El error humano y sus consecuencias letales
Fis. Alfredo Osorio S.
<<Trenes que descarrilan, aviones que se estrellan, centrales nucleares que se incendian… Accidentes todos ellos con un culpable evidente: el fallo humano ¿nos quita todo derecho a equivocarnos la sofisticación de nuestros sistemas? Hay que empezar por entenderse sobre las palabras y averiguar si el error –lejos de ser una aberración- no es más bien un síntoma. El error revela una mala organización del trabajo y una formación insuficiente; es por lo tanto también un producto de estos factores. Si lográramos comprenderlo y gestionarlo, el error –paradójicamente- podría convertirse en un elemento de seguridad. Analizar sus resortes sicológicos es reconocer que el hombre es el mejor elemento de fiabilidad que existe>>.
Véronique de Keyser
Con el título y la cita anterior, Véronique de Keyser, escribió un aleccionador artículo que sigue sin perder actualidad (lo escribió en 1989, La Recherche, número 99). La cita contiene los elementos centrales que hay que considerar para tratar de evitar los errores. Debemos empezar por el concepto de error. Desde su expresión de diccionario, su definición científica, sus características, su gestión, su tratamiento para evitarlo, en fin.
En el diccionario de la Real Academia Española encontramos lo siguiente: <<concepto equivocado o juicio falso. Acción desacertada o equivocada. Cosa hecha erradamente>> vemos con facilidad que estas definiciones están en círculo vicioso (por ejemplo, “erradamente”). Hay otras dos acepciones (puede consultarlas) que involucran conceptos del Derecho y de las ciencias que, igualmente, son totalmente discutibles.
El concepto de error es muy diversificado, existen varios tipos de error: de apreciación, conceptual, experimental, de medición, de aproximación, de cálculo, etc. Empero, es pertinente mencionar una de las definiciones menos vulnerables desde cualquier punto de vista, el punto de vista estadístico. Para ello es necesario estar atentos a los diferentes conceptos que usa la matemática estadística: variable aleatoria, error absoluto, error relativo, valor real, valor medido, distribución normal, regresión lineal, sesgo, valor esperado, etc. Sólo si es usted un experto en estadística entenderá las combinaciones de estos conceptos y los resultados que llevan a la evaluación del “error”. La cita inicial de esta columna marca la pauta, debemos ser capaces de materializar la matemática subyacente en cualquier definición de error, particularmente enfocaremos el esfuerzo hacia el error humano. Esta decisión radica en las implicaciones, generalmente trágicas, cuando se comete dicho tipo de error. Solamente en relación a los accidentes automovilísticos, en USA, en el año 1995 se gastaron 75 mil millones de dólares; en reparar errores de producción industrial el gasto fue de 300 mil millones de dólares. Desde luego, los errores se cometen en cualquier lugar del mundo: Fukushima, Chernobyl, el transbordador espacial Challenger, el “error de diciembre” –en la transición presidencial de Salinas a Zedillo, los errores médicos, los errores (grandes y pequeños) que hemos cometido en la vida, etc.
El aserto universal errar es de humanos está en decadencia. La necesidades técnicas, científicas, ingenieriles, impiden refugiarse en el aserto. Enviar un hombre a Marte, sondear las profundidades del océano, controlar el tráfico vial o aéreo, realizar un trasplante de corazón, manejar cualquier área de una industria, evitar la explosión en una refinería, conducir el destino académico de una universidad, evitar la pobreza generalizada de una ciudad o nación, necesitan gestionar el error correspondiente.
¿Qué debemos entender por gestionar un error? La palabra gestionar significa “hacer las diligencias correspondientes para lograr un negocio o un deseo cualquiera”. En nuestro caso no significa lograr un error. Para nada. Lo que se debe entender es lo que se plantea en la cita inicial de este trabajo: identificar la mala organización del trabajo y reparar la formación técnica insuficiente. Los tramos carreteros en los que suceden con frecuencia volcaduras o choques (y que la población bautiza con nombres como “La carretera de la muerte” ora bien “La curva del diablo”, “El paraje del muerto”, etc.) son realmente carreteras mal diseñadas –con peraltes en exceso o en defecto-, producto, generalmente, de la corrupción o deficiencias ingenieriles de los constructores de caminos. Reparar estas carreteras (previa identificación de los errores de construcción) eliminaría las leyendas populares plasmadas en los nombres mencionados, y los accidentes, por supuesto.
La tecnología de los errores se puede ilustrar con el siguiente ejemplo, hipotético, de un obrero mexicano que trabaja en una industria de la fundición en USA: mantenimiento inadecuado de un horno, un incidente técnico en el mismo horno, riesgo de pérdida de la producción, una orden inadecuada del gerente de producción –por las prisas de un análisis urgente-, probetas mojadas junto a secas, el trabajador no habla inglés, recién contratado, el obrero desconocía el riesgo, ropa inadecuada sin protección, probeta mojada sumergida en el metal, y… la explosión, dando como resultado que el obrero se queme.
En el ejemplo anterior habría una sola víctima. Sin embargo, la realidad nos habla de errores monumentales que han provocado miles de muertos. El ejemplo paradigmático es el de Bhopal en India. La mañana del 3 de diciembre de 1984, la empresa Unión Carbide provocó por negligencia la muerte de ¿8 mil? ¿12 mil? Personas en las primeras horas del desastre; en las siguientes semanas, se calcula, que hasta 180 mil sufrieron graves secuelas. La ciudad de Bhopal tenía, en 1984, 800 mil habitantes; en ella se estableció la empresa Unión Carbide que producía plaguicidas. Una de las sustancias tóxicas que se almacenaba en dicha planta era el isocianato de metilo, sustancia que se fugó por las válvulas diseñadas ex profeso fundamentalmente por tres causas: la corrosión del sistema de válvulas, la corrupción de los responsables de esa planta y un mal diseño de la misma.
El inventario y clasificación de los errores, la aplicación de las técnicas estadísticas, la remediación de las causas detectadas, la corrección de lo mal planificado, la puesta a punto de los candados para atenuar la corrupción, deben formar algunas de las medidas a tomar para minimizar los riesgos que conlleva el desarrollo humano. No podemos darnos el lujo de culpar al errare humanum est de las desgracias que suceden. Debemos hacer caso a la cita con que empecé esta colaboración. El desastre de Fukushima, por ejemplo, no se puede atribuir a una causa natural; es una desgracia provocada por el hombre como concluyó la comisión ad hoc de Japón que investigó ese infortunio.
